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显微外科技术治疗精索静脉曲张有哪些优势?

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2019

张志超 主任医师 点击查看完整专家简介>>
北京大学第一医院 男科中心

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>>>显微外科技术治疗精索静脉曲张有哪些优势?

以前我们认为精索静脉曲张是因为梗阻障碍,我们进行高位结扎,通过外环水平、内环水平,最后做到肾下极,有些大夫已经做到,那么做完这个手术统计以后,做手术和不做手术,有的人说有用,有的人说没有用,医学总在打架,至少说明没有一个确定的很有效的。
后来我们又应用腹腔镜技术,同样说手术以后受孕率能达到20%-40%,40%还好,20%是什么概念呢?就是我精索静脉曲张的患者不手术,在今后的两年以内,是22%的怀孕率的,所以你做不做是一样的。

从显微外科技术的引用以后,这个问题大家不争议了,为什么?因为显微外科,利用它的技术优势,获得一个更好的效果。
在1992年的时候,美国康乃尔大学的高森教授,他就报道了连续1500例的精索静脉曲张不育的患者进行手术治疗,一年的怀孕率是43%,两年的怀孕率是69%, 69%或者43%的怀孕率,多高一个成功率!所以它作为一个经典,一直应用在美国的泌尿外科教科书里面。
但是遗憾的是,我们的泌尿外科医生,做精索静脉曲张手术的多,看不育的少,所以这个技术没有得到一个很好的推广。这几年我们把这个技术进行引进、进行推广,临床上40%的不育患者是有精索静脉曲张,甚至更高。我们对这些患者进行手术,我们也做出了研究,受孕率是在45%,因为我们国家有随访的问题,也是将近50%,所以这个手术,应该是相当好的一个手术,能获得相当好的结果,我们最后是要看结果的。

如果说一个手术能达到50%左右的受孕率,这个手术已经相当成功了。第二,这个手术很小的成本来获得最大的效果,精索静脉曲张从我们实习医生,一个低年资医生,他就开始做这个手术,说明这个手术难度不大、损伤不大。

但是我们用显微外科技术以后,我们临床医生又是把它精细化,精巧化到什么程度呢?我们做这个手术的话,临床上有很多泌尿外科专家跟我争论,说张教授,做这个精索静脉曲张,我用腹腔镜我很简单,可能用五分钟就做下来了,我为什么要用这个显微外科?

我说不管多高水平的医生,每次做精索静脉曲张结扎的时候,有几次看到过睾丸内动脉?显微外科,因为把它放大、精细化以后,每一个精索静脉显微结扎的患者,首先我们睾丸内动脉都给他选出来。

第二,我们有50%以上的男性,是有两根以上的睾丸内动脉,经常我们做精索静脉曲张显微结扎的时候,我们的大夫找出来两根三根,有的还四根睾丸内动脉,当我们不找出来,这个动脉很细的,一眨眼就过去了,我们有时候经常做静脉结扎的时候,误扎动脉,这是二次一个损伤,就直接影响你的效果。

另外,我们说你做手术的时候,你保留过多少根淋巴管?没有人保留过,我们做这个手术,每一个患者最少保留两到三根,或者三到五根淋巴管,为什么淋巴管要保留?淋巴管保留是为了减少手术的并发症,是很重要的一个医术。

第三个就是充分结扎,比如像精索内静脉,除了向左肾静脉注入,还有向髂外,只有显微外科技术才可以处理。所谓显微外科,第一个,生育率最高,第二,手术后的并发症最少。

精索静脉曲张,最常见的并发症,是术后水肿,水肿以后造成疼痛,有的人甚至形成睾丸鞘膜积液,为什么?误扎了动脉血管,我想可能是原因之一,但是我没有足够的证据。
但是误扎了淋巴结,这是一个常见,因为以前这个淋巴管根本不在我们做手术医生的考虑范围之内,淋巴管的误扎,在早期的会造成回流障碍,那时候他整个没有回流的一个帮助,你想保留一些淋巴管,但我们静脉在回流系统还没建立的时候,我们用淋巴管来进行一些循环,那么当我们也没有淋巴管的时候,会形成很严重的水肿,甚至有时候当我们把淋巴管断了没有结扎,形成淋巴漏。
很多患者的术后并发症,比如水肿,包括疼痛,还有鞘膜积液,这些情况,通过显微外科技术,术后并发症也明显缩小。

还有一点,因为这个技术的精确性、精巧精细,复发率也明显降低,以前的精索静脉曲张,你再高超的一个水平,大约在7-10%的复发率还是有的,现在通过显微外科技术,只有1.2%的复发率,所以从安全性、有效性,实际上这个手术,增加了医生的技术难度,增加了医生的手术时间,但是让患者获得了一个更小的损伤,更安全更有效的手术,这就是精索静脉曲张的显微阶段。

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