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乳糜胸的保守治疗方法到底是怎样的?

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2020
2019-07-11 10:28:23
三级甲等

沈文彬 主任医师 点击查看完整专家简介>>
首都医科大学附属北京世纪坛医院 淋巴外科 科室主任

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视频字幕

>>>乳糜胸的保守治疗方法到底是怎样的?

(采访)对于乳糜胸有什么样保守治疗的方法呢?

乳糜回流治疗一个大原则,叫全胃肠道外营养支持。不吃东西,不喝东西。乳糜胸治疗方面,再强调这么一个原则。

第一个叫不引流原则,所谓的不引流原则,在能够维持患者基本生存的状态下,不放这个水,因为患者呼吸困难。患者耐受呼吸困难状态是不一致的。

怎么来判断患者要不要引流?首先越引流的多,营养成分丢失的越多。比如说引流液,1000毫升里头30克蛋白,假如都是白蛋白,光这蛋白就值1500块钱。所以通常来说乳糜胸引流1000毫升液体,患者从经济上损失会超过2000块钱,你需要2000多块钱的东西,才能够补回来。

每天这么引流,营养消耗、低蛋白、水肿、容易感染,很多并发症会出来,治疗费用会增加很多。

最关键的问题,你引流没有好的时候,淋巴循环是源源不断的。引流放在那,水就更容易从你这个道里出来,它就没有长的机会。

你想,一个沙滩有个坑,里头有水,你想给它擓干净,擓的干净吗?为什么?它是有源的,从别的地方渗过来的,怎么才能变好起来?

我一点水都不擓出来,永远就这么多水,一点都不丢失。但是从乳糜胸患者来说可能不是,可能你给他憋住了,憋到一定程度,他会呼吸困难。我们现在提叫不引流原则,以不引流为主要目的。

在严重呼吸困难的时候,咱可以放一些水。什么情况下?半卧位,床摇起来,越躺平了,水越多,越会有呼吸困难。半摇起来,上头就是空气,底下才是水,呼吸困难就会改善,半卧位状态下能够耐受,就不放水。所以叫严格的不引流原则,越放的多,放不好的。

第二个,在这个前提下严格禁食水,水都不让喝。保守治疗的前提不引流,完全胃肠外营养,水有了怎么办?水有了,患者就会呼吸困难,挤压心脏,循环压力会增高。这时候加利尿的药物,通过利尿让循环压力降低,让淋巴液更容易回去,尿出去以后,静脉系统压力肯定会降低,所以我会加用利尿的,甚至保证患者的一个循环状态。

还有一个很重要原则,控制输液的量,说通过利尿降低静脉压力,但输液呢,输液一定会增加循环压力。输液一定要严格控制,循环压力越高,局部形成的淋巴液越多,漏的一定是越多,这就是个道理。

所以会控制输液量,控制严格到什么程度,每公斤体重30-35毫升(每天),给一个最低限度的水量。咱们渴了,循环压力一定小了,你给他水分少了,会觉得渴,同样意味着循环压力低了,淋巴液就不那么容易形成了。所以严格控制液体入量也是一条很重要的原则。

在这个基础上,假如患者(乳糜漏出)量还会增大,会再加种药(醋酸奥曲肽注射液),它是整个抑制消化系统循环量的,抑制消化系统循环量,让消化系统来源的水进一步减少。这就是保守治疗几大策略。

这种情况下,对一个中等程度的患者,大概在5-7天,水的积液量会到最高峰,你只要不放,5-7天,他可能会觉得呼吸困难最严重的时候,包括腹水,包括胸水都会这样子。然后到了这天以后,他就会进入下一个状态,水就会慢慢变少。通常胸腔积液,就用这样的保守治疗方法。

所以再强调说一遍:第一个,完全胃肠外营养,不吃不喝,一点水都不能喝。第二个,控制输液量,既然胃肠外营养肯定是要输液,一个人没有输液途径,再不吃饭,这个人就不行。输液量是多少?严格控制每公斤体重30-35毫升(每天),这样的情况下循环压力会低。

非常重要的原则,不引流原则,一定不去引流,只要源源不断的引流,每天一个正常需要量(每公斤体重)30-35毫升给进去了,你要这边再放水,身体就缺水。理论上要增加补液,这边增加补液了,那边形成液体就更多了,这是个恶性循环。

只有把胸腔憋到一定程度,因为淋巴往外漏是有一定压力的,当胸腔里水积的很多压力很高了,它就漏不出去了。他这胸腔压力跟淋巴漏出压力就会达到一个平衡。

这个平衡点每个人不一样,有人可能到第七肋,有人可能到第八肋,有人可能更高,但是一定会有平衡点存在。到了平衡点了,水就不往外漏了,每天引流的500毫升、1000毫升、1500毫升就没有意义了,只要患者能够维持住、耐受住,然后慢慢水就会变少。

因为在这种高压情况下,淋巴系统压力也增高了,所以就会形成一些代偿的途径,逼着淋巴液要往回流,因为这已经没地方流了,所以流不出去了。

这种新的代偿途径,就让淋巴回流变好,新的代偿途径一旦开放了,它往外流的就变少了。这就是保守治疗成功的基础。所以这几条非常重要。

经常有的医疗单位会在这个问题上犹豫,这个专家说胸腔漏的太多,不能引流,一看憋不住了,不行、还引流吧。所以非常容易在这个地方往复、犹豫,改来改去。方案一改,一定不行。所以我们说的方案非常重要,一定是要毫不犹豫的坚持下去。这就是它的保守治疗。

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