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耐药结核病是怎么回事?该如何治疗?

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2022
2018-11-15 11:19:00
三级甲等

冯端浩 主任药师 点击查看完整专家简介>>
中国人民解放军总医院第八医学中心 药剂科 科室主任 硕士研究生导师

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视频字幕

(采访)耐药结核病是怎么回事呢?

人类在和结核病的抗争过程中,可以说是道高一尺、魔高一丈,从上世纪40年代链霉素的使用,到2018年已经将近70年了,在这个70年中,特别是上世纪90年代,可以说耐多药结核菌的发现导致了结核病卷土重来。其中主要是结核菌发生了多靶点的基因变性,产生了耐药的结核菌。

目前根据世界卫生组织对耐药结核病的分型,我们主要分四种:第一种是叫做耐药结核病,或者叫做单耐药结核病,就是说它对一线的口服抗结核药物,其中的一种耐药,我们称之为单耐药;那么第二种叫做多耐药,就是在耐一种抗结核药物的同时,对其他的药物也耐药,但是不同时含有异烟肼和利福平耐药,叫多耐药;第三种非常严重,就叫耐多药结核病,那么它的基本定义就是至少同时对异烟肼和利福平耐药,就是说最少它是对这两个最强、最有效的抗结核药耐药,同时也可能对其他抗结核药物耐药,这是第三种;第四种叫做广泛耐药,就是在耐多药的同时,又对喹诺酮类至少耐一种,二线口服用药至少耐一种等等,叫广泛耐药。那么除此之外,虽然没有完全的,最新的定义,但是临床已经出现了全耐药,就是对所有的临床正在使用的抗结核药物,体外药物敏感性试验统统耐药,这个就非常麻烦。

随着体外抗结核药物敏感性试验的新技术的发明,那么又有一种说法叫做利福平耐药,因为我们大家都知道,结核杆菌的生长速度比较慢,有的时候为了培养一个结核菌,或者我们在去做体外药敏试验的时候,短则数周,多则几个月。如何去加快体外结核菌的敏感性试验,所以现在在利福平的耐药上有所突破,做一次利福平的耐药菌试验,现在也可以在两个小时实现,所以又可以单分出来一个利福平耐药结核病。大概耐药的分类就这么多。

针对耐药结核病如何去治疗?目前可以说依然是我们抗结核病的一个难点,那么我国目前耐药结核病,它的发生率已经达到了42.1%,排在世界首位。针对耐药结核病,中国防痨协会也推荐药物的联合应用,首先是针对单耐药和多耐药,我们在体外药敏试验结果的基础上,结合临床症状,那么从中国防痨协会推荐的药物分组,在一线口服抗结核药物的这个表里边选择一个敏感的抗结核药来顺序,在第二组、第三组、第四组选择用药来进行一个强化期继续的治疗,这是对于单耐药和多耐药,那么就是说它耐一种或者是耐两种以上,但是不能同时包括异烟肼和利福平,这是单耐药和多耐药。

针对比较麻烦的耐多药,也就是说同时对异烟肼和利福平耐药的结核病,又可能对喹诺酮类和二线口服抗结核药耐药,那么我们这个时候就要选择在二线抗结核药物中至少选择两种,同时也必须要选择注射给药的抗结核药,这里边推荐使用喹诺酮类药物,特别是推荐使用莫西沙星。整个的强化期,推荐的是四种药物联合使用,其中必须有一种注射用药,注射给药的时间至少6-8个月,在强化期治疗以后,在继续期也推荐使用吡嗪酰胺全程用药,使用的药物至少是三种如果在一线用药、二线口服用药以及喹诺酮类药物,难以再凑齐四种药的话,我们可以在第五组中选择两种新药,或者是老药新用来补充到强化期和继续期的治疗过程中,对耐多药结核病的治疗的疗程,至少需要24个月。

第四种那就是广泛耐药,广泛耐药除了对利福平、异烟肼耐药以外,还对多个抗结核药物耐药,这时候的药物的选择就更加困难。所以这个世界卫生组织推荐所谓的用药方案,让一般老百姓听起来可能也有些模糊,这个模糊是一个什么概念呢?就是说你在整个抗结核用药,这五组用药中,先寻找一个敏感的抗结核药物,先选择一种可能敏感。如果有敏感的是最好,如果没有敏感的,你选择一种可能有效的,如果在可能有效的里边选择也比较含糊的话,你选择没有用过的,但是选多少种呢?

在强化期选择六种,必须要六个用药联合用药,选择的注射用药建议用利奈唑胺和或者是氯法齐明,用药的时长是12个月。所以对于病人来讲,他的负担就非常重,就是一年365天,他必须要每天注射给药,而且口服用药也是要六种药物联合使用。一年以后,在他的继续治疗期,也至少要用四种药物口服联合用药。

刚才我们说如果说对异烟肼耐药,或者叫对于异烟肼低浓度耐药,我们可以把异烟肼的药物浓度提高,比如说原来我们一天用300mg,这个时候对于广泛耐药的结核病,可以用到600mg或者是900mg,代之而来的就可能是不良反应的发生率提高,但是如果有效是最好的,但是整个的疗程大概需要30个月到三年,所以它的疗程非常长。所以对于耐多药和广泛的耐药的治疗疗程长,不良反应的发生率可能会相对比较高,患者的依从性可能会降低,这时候我们就要加强对患者进行心理疏导、营养支持,以及对症治疗。所以要给患者建立一个结核病是可以治愈的信心,是可以战胜的,这点非常重要。



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